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药品不良反应数据采集

一、报表基本信息

报告来源:

二、患者基本信息

性别:

三、涉及药品信息

四、不良反应/事件详细

五、报告人信息

报告人职业:
事件报告状态:

注意:如您为公司销售同事或区域医学顾问,通过医学获知了不良事件信息,请您选择一项下报告来源为医疗机构,单位名称及联系地址均为医生所在单位及地址,但五项下报告人的相关内容填写您的信息

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